Name:   ...............................................................................

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      O   Ich wünsche eine Mitgliedschaft mit einem Jahresbeitrag

            von 12,00 € (Mindestbeitrag).

      O   Ich möchte einen höheren Jahresbeitrag von .........€ zahlen.

      Ich wünsche eine Spendenbescheinigung:       ja  O        nein  O

      ................................................................., den ...........................

      (Ort)                                                                   (Datum)

      .....................................................................................................

      (Unterschrift)

      O    Ich möchte den Verwaltungsaufwand der ehrenamtlichen

            Mitarbeiter möglichst gering halten und erteile hiermit eine    

            Einzugsermächtigung für mein Girokonto:

      Kontonummer:  ........................................................................

      Bankleitzahl:  ...........................................................................

      Kreditinstitut:  ..........................................................................

      Dieser Lastschriftauftrag gilt bis zum Widerruf. Wenn das Konto die 

      erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des

      kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung.

      Ort und Datum:  ........................................................................

      Unterschrift:  .............................................................................

 Bankverbindung: Sprk. Rhein-Nahe, BLZ.: 56050180, Kto.Nr.: 17023193

 Förderverein Stiftskirche St. Johannisberg e.V.,

 Hermann-Besemüller-Strasse 11, 55606 Hochstetten-Dhaun